Fecha

1. Identificación del Consumidor

Nombre o Razón social* Domicilio*

2. Identificación del Bien Contratado *

3. Detalle de la Reclamación *

RECLAMO: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
QUEJA: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios, o malestar o descontento respecto a la atención al público.

4. Acciones Adoptadas por el Proveedor *